11月13日，首部《中國高血壓臨床實(shí)踐指南》發(fā)布。

指南回答了 44 個(gè)高血壓診療相關(guān)的關(guān)鍵臨床問題，給出了 102 條推薦意見。?

(相關(guān)資料圖)

「該指南只針對最重要的、對臨床決策產(chǎn)生重要影響的以及最有爭議的問題形成推薦意見?！?/strong>指南發(fā)起人和首席專家，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院蔡軍教授在發(fā)布會上指出了指南聚焦臨床問題的特色，「對于尚不足以給予很好的回答的臨床問題，本指南根據(jù)目前的循證證據(jù)給出初步推薦意見并提出了未來的研究方向，鼓勵(lì)開展相關(guān)研究?！?/p>

在諸多問題中，將高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)為收縮壓（SBP）≥130mmHg 和/或舒張壓（DBP）≥80mmHg，這一核心改變就引發(fā)熱議。而由此也可窺見，新指南將給高血壓這個(gè)影響廣泛的疾病，帶來從規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，到診療實(shí)踐的全方位改變。

診斷標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)，強(qiáng)調(diào)早防早治

指南聚焦的第一個(gè)臨床問題，就是下調(diào)高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

雖然 140/90mmHg 的標(biāo)準(zhǔn)沿用了二十多年，但高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)一直存在變化。

從 1977 年提出的 SBP≥160mmHg 和/或 DBP≥95mmHg，到 1997 年提出的 SBP≥140mmHg 和/或 DBP≥90mmHg，直至 2017 年 ACC/AHA 高血壓指南進(jìn)一步降低到 SBP≥130 mmHg 和/或 DBP≥80 mmHg，中國人能否采用此標(biāo)準(zhǔn)逐漸得到重視。

對于這次指南的改變，華北某三甲醫(yī)院心內(nèi)科主治醫(yī)師吳漢說：「我們都知道國外使用了這一標(biāo)準(zhǔn)，5 年后國內(nèi)也改變了，這比我想象中的要快，指南列舉的循證依據(jù)很充分，解答了我的疑惑。雖然看上去高血壓人群增加了，但預(yù)防窗口前移，對于整體的疾病預(yù)防，我也覺得是好事?！?/p>

新指南是基于觀察性研究、臨床試驗(yàn)和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評估積累的證據(jù)，進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)的推薦。

新指南發(fā)布會中，解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院韓雅玲院士在致辭中指出這一標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)的核心意義：「預(yù)防為主，早防早治?！?/strong>趙冬教授則進(jìn)一步釋疑：「血壓水平在 130～139/80～89mmHg 的人群多為中青年，下降診斷標(biāo)準(zhǔn)不僅有充分的證據(jù)支持，而且體現(xiàn)了防線前移、加強(qiáng)初始預(yù)防的理念，否則我們將錯(cuò)過減少高血壓導(dǎo)致的心血管疾病和其他疾病危害的關(guān)鍵時(shí)機(jī)。」

首先，觀察性研究證據(jù)證明，符合新標(biāo)準(zhǔn)的高血壓人群，發(fā)生心血管病發(fā)病和死亡的相對風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，且歸因明確。

匯總了 4 項(xiàng)最新的前瞻性隊(duì)列研究的薈萃分析結(jié)果顯示，在 18 歲及以上成人中 ，SBP 130～139mmHg 和/或 DBP 80～89mmHg 人群的心血管病發(fā)病和死亡的相對風(fēng)險(xiǎn)升高 30%～90%?[2?5]，心血管病的人群歸因風(fēng)險(xiǎn)達(dá) 8.6%～12.9%?[2,3］。另有多項(xiàng)包括中國人群的大型前瞻性隊(duì)列研究也得到相同的結(jié)果?[6-9]。

同時(shí)，臨床試驗(yàn)證據(jù)顯示，對于符合新標(biāo)準(zhǔn)的高血壓人群，降壓治療能對心血管病風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生顯著改善。

匯總多個(gè)臨床試驗(yàn)的最新薈萃分析結(jié)果顯示，在 18 歲及以上成人中，對于達(dá)到新診斷標(biāo)準(zhǔn)的人群進(jìn)行降壓藥物治療，可顯著降低心血管病相對風(fēng)險(xiǎn)，其中一項(xiàng)基于 48 項(xiàng)臨床試驗(yàn) 30 余萬例個(gè)體數(shù)據(jù)的薈萃分析結(jié)果提示在 ≥18 歲無心血管病史且 SBP 在 130～139mmHg 的人群中，SBP 每降低 5mmHg 心血管病風(fēng)險(xiǎn)降低 11%?[10]。

另外，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評估根據(jù)新標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行降壓治療，能帶來更大的獲益。

全國調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國 18 歲及以上成人中，SBP 130~139mmHg 和/或 DBP 80～89mmHg 的人群占比達(dá) 23.2%，預(yù)計(jì)總?cè)藬?shù)近 2.43 億，且該血壓范圍人群主要為 18～54 歲的中青年?[11-13]。一項(xiàng)關(guān)于我國 35～64 歲基線無高血壓人群的高血壓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)研究顯示 ，SBP 130～139mmHg 和/或 DBP 80～89mmHg 的 人 群 15 年 間 有 65% 進(jìn) 展 為 血 壓 ≥140/90 mmHg?[6]。

根據(jù)新標(biāo)準(zhǔn)，在我國 35 歲及以上成人中，SBP 130～139mmHg 和/或 DBP 80～89mmHg 的人群有 22.7% 需要進(jìn)行降壓藥物治療，預(yù)計(jì)總?cè)藬?shù)為 3990 萬?[12,14]。針對更大人群可能面臨更多治療費(fèi)用的問題，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院臨床與流行病研究中心趙冬教授認(rèn)為，「基于目前國家醫(yī)保和藥品集中采購政策，這種增加是完全在可負(fù)擔(dān)范圍之內(nèi)的，長期看來未來用于嚴(yán)重并發(fā)癥治療的高額費(fèi)用有望大幅度下降，總體符合成本效益。」

危險(xiǎn)分層、治療方案隨之變化

對于臨床診療而言，診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生變化，隨之而來的就是高血壓分級和危險(xiǎn)分層的重要調(diào)整。

高血壓患者血壓水平分級，主要根據(jù)臨床治療決策而確定，包括心血管病危險(xiǎn)分層、啟動(dòng)降壓藥物治療的血壓閾值、降壓藥物治療策略（包括藥物類型、藥物劑量、起始聯(lián)合用藥）以及降壓安全性（包括降壓的幅度 、速度和達(dá)標(biāo)時(shí)間等）。

大多數(shù)國內(nèi)外指南將高血壓患者按 10 年心血管病風(fēng)險(xiǎn)水平進(jìn)行危險(xiǎn)分層，10 年心血管病絕對風(fēng)險(xiǎn) ≥10% 歸為心血管高危。

研究證據(jù)顯示符合新的 2 級診斷標(biāo)準(zhǔn)者，絕大多數(shù)屬于心血管高危人群，10 年心血管病累積發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)已達(dá) 15%，且其中 ≥80% 伴有 2 種以上心血管危險(xiǎn)因素?[15,16]。而符合新的 1 級診斷標(biāo)準(zhǔn)者，伴有臨床合并癥、靶器官損害或 ≥3 個(gè)心血管危險(xiǎn)因素時(shí)，心血管病絕對風(fēng)險(xiǎn)才顯著升高?[6,8,15]?。

國內(nèi)外絕大多數(shù)指南推薦 SBP≥140mmHg 和/或 DBP≥90mmHg 者啟動(dòng)降壓 藥物治療；而 SBP 130～139mmHg 和/或 DBP 80～89mmHg 的患者，伴有臨床合并癥或心血管病高危時(shí)需啟動(dòng)降壓藥物治療。

因此，將患者按 130～139/80～89mmHg 和 ≥140/90mmHg 進(jìn)行分級有助于簡化患者心血管病危險(xiǎn)分層，且滿足制定啟動(dòng)降壓治療決策的需要。

指南建議將高血壓心血管危險(xiǎn)分層簡化為高危和非高危，并簡述了簡化理由。

血壓 ≥140/90 mmHg 的患者直接歸于高?；颊?；

SBP 130～139 mmHg 和/或 DBP 80～89 mmHg 伴臨床合并癥者，發(fā)生心血管事件或死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著升高， 積極的二級預(yù)防，包括積極降壓在內(nèi)的全面綜合治療，能降低心血管結(jié)局事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)?[15]，因此歸于高危患者；

SBP 130～39 mmHg 和/或 DBP 80～89 mmHg合并靶器官損害者，積極降壓對延緩靶器官損害進(jìn)展有益，因此歸于高危患者；

SBP 130～139 mmHg 和/或 DBP 80～89 mmHg 合并 ≥3 個(gè)心血管危險(xiǎn)因素者，列為高?；颊撸?/p>

對于 SBP 130～139mmHg 和/或 DBP 80～89mmHg 不滿足上述高?；颊叨x者，列為非高?；颊摺?

既往指南中依據(jù) 10 年心血管病風(fēng)險(xiǎn)將危險(xiǎn)分層劃分為低危（<5%）、中危（5%～9%）和高危（≥10%）[15]。而已有研究顯示，SBP≥140mmHg 和/或 DBP≥90mmHg 者 ≥80% 伴有 2 種以上心血管危險(xiǎn)因素?[16]，根據(jù)既往指南劃分的中危心血管風(fēng)險(xiǎn)人群大多已屬于高危人群[15]， 因此既往危險(xiǎn)分層的標(biāo)準(zhǔn)已不再適用于當(dāng)前臨床實(shí)踐。

同時(shí)從三分簡化為二分，也有利于臨床實(shí)踐。指南指出，高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層的目的之一是決定治療時(shí)機(jī)，對一線臨床醫(yī)師而言，分層標(biāo)準(zhǔn)越簡化，可操作性和推廣性越好。

診斷標(biāo)準(zhǔn)的下調(diào)意味著符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)的人群有了顯著擴(kuò)大，那這些患者都要吃藥嗎？

其實(shí)不然，新指南依據(jù)簡化后的危險(xiǎn)分層，也明確給出了啟動(dòng)降壓治療的時(shí)機(jī)推薦：心血管高危風(fēng)險(xiǎn)患者積極啟動(dòng)降壓藥物治療，而低?；颊呖蛇M(jìn)行 3～6 個(gè)月生活方式干預(yù)，若血壓仍不達(dá)標(biāo)可選擇啟動(dòng)降壓藥物治療。

而啟動(dòng)降壓治療，也不意味著一成不變的方案。針對不同高血壓患者的血壓控制目標(biāo)值，新指南在第 12 個(gè)臨床問題的回答中，給出了細(xì)化的 10 條推薦意見。

新指南標(biāo)準(zhǔn)推廣，可能面臨觀點(diǎn)爭議

高血壓不僅是我國患病人數(shù)最多的慢性非傳染性疾病，也是導(dǎo)致居民心血管疾病發(fā)病和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的首要，且可改變的危險(xiǎn)因素。針對我國心腦血管疾病流行形勢，預(yù)防和控制高血壓就是遏制的核心策略之一。

近年來國內(nèi)外陸續(xù)發(fā)布了多部高血壓防治和管理指南，但是高血壓的診斷和治療仍有很多爭議。不僅有前文大家非常關(guān)心的高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)、不同高血壓人群的降壓目標(biāo)值、何時(shí)啟動(dòng)降壓藥物治療，還有繼發(fā)性高血壓的篩查時(shí)機(jī)、成本效益比等等，都讓臨床醫(yī)生在診療中或多或少存有疑惑。

華中某三甲醫(yī)院心內(nèi)科主治醫(yī)師唐玲肯定了以上爭議對自己的臨床實(shí)踐帶來了困擾「很多爭議問題，我們臨床醫(yī)生自己都有各自的看法，但又擔(dān)心是自己了解的證據(jù)不夠多?！顾^續(xù)談及自己在朋友圈看到新指南發(fā)布時(shí)的想法，「看到指南回答了 44 個(gè)臨床問題，尤其是關(guān)于標(biāo)準(zhǔn)和診治的幾條，確實(shí)是我關(guān)注的?！?/p>

而新指南對「臨床實(shí)踐」的貼合，不僅體現(xiàn)在「回答臨床問題」這樣的展現(xiàn)形式。在制訂過程中，專家組就通過對國內(nèi)外最新的高血壓指南進(jìn)行分析，結(jié)合國內(nèi)的臨床實(shí)踐整理出問題清單，討論形成初始臨床問題列表，并對臨床問題和結(jié)局指標(biāo)的重要性進(jìn)行打分，基于問卷調(diào)查及指南制訂組的評分結(jié)果，才形成最終納入指南的臨床問題?[17]。

在確定納入的問題后，專家組通過進(jìn)行證據(jù)評估和推薦意見評價(jià)，將循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與我國實(shí)際情況相結(jié)合解答納入的臨床問題，尋找合適中國人群的最佳高血壓診療方案。

「但還是有同事對新變化有不同的看法。」唐玲醫(yī)生繼續(xù)補(bǔ)充道，「比如有同事仍然覺得需要治療的高血壓患者陡增會帶來問題；也有的覺得患者可能很難接受，真正推廣起來會有難度?！古c唐玲醫(yī)生和同事們相印證，許多醫(yī)生支持新指南能引起更多人對高血壓的重視、提前預(yù)防窗口，但也有不少醫(yī)生也在不同平臺上表達(dá)著各自的質(zhì)疑，有的來自對指南的不熟悉，有的則是對未來實(shí)踐的擔(dān)憂。

7 月刊于《中華心血管病雜志》的《中國高血壓臨床實(shí)踐指南計(jì)劃書》提出，指南發(fā)布后，將通過三方面措施推動(dòng)指南實(shí)踐落地：1) 在專業(yè)期刊、網(wǎng)站、學(xué)術(shù)會議中介紹；2) 有計(jì)劃地在我國部分省份組織指南推廣專場，確保臨床醫(yī)師、藥師和護(hù)師充分了解并正確應(yīng)用指南；3) 指南發(fā)布 1~2 年后評價(jià)指南的實(shí)施對我國高血壓診斷及治療現(xiàn)狀的影響，了解指南的傳播情況，評價(jià)指南實(shí)施對臨床決策的影響［17］。

中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會常委、高血壓學(xué)組組長李玉明在發(fā)布會上肯定地表示能預(yù)見爭議存在，但仍將堅(jiān)定推動(dòng)指南實(shí)踐：「指南發(fā)布后一定遵循實(shí)踐先行。有足夠的研究證據(jù)證明，我們把血壓降到相對更低一些的水平，患者收益會更多。我們著眼于患者長期獲益，著眼國家心血管病防控的長期未來，發(fā)布這一指南肯定會起到巨大推動(dòng)作用?！?/p>

本文作者：云也，來源：丁香園，原文標(biāo)題：《130/80mmHg！中國高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)，患者人數(shù)將翻倍？》