有人說，之前也搞過各種運動，由于并沒有解決醫(yī)生合理的創(chuàng)收增收問題，這次跟之前會有什么不一樣？會不會還是像一陣風，轉眼就過去了？對此Dr.2有一些不同的看法。

客觀來說，疫情三年我們最終取得了抗疫的勝利，但是從另一個角度說，我們在三年防疫期間，人家在做產業(yè)鏈的升級，在做供應鏈的轉移，在發(fā)展人工智能和大模型，因此對整個國民經濟而言，相比之前是困難更加多，形勢更加復雜的?；貧w到醫(yī)療行業(yè)，不管公立還是私立醫(yī)院，各家醫(yī)藥企業(yè)（抗疫相關除外），都在經歷著近些年來最困難的時期，很多地方的獎金大幅縮減，有的甚至連工資都發(fā)放困難。

因此就需要進行創(chuàng)收，但是整個患者的支付能力在下降，醫(yī)?？氐迷絹碓絿溃瑹o論是從醫(yī)生個人，還是從行業(yè)整體來說，這種創(chuàng)收動力可能會出現(xiàn)過度醫(yī)療、過度檢查、不合理用藥，也是醫(yī)患矛盾的主要來源。

比如你弄了產品集采，我換別的產品，你器械管控，我換別的術式，你說這個藥占比不合理，我并不是把藥下降，而是把檢查和檢驗的開單量增加。

(相關資料圖)

所以反腐的本質、可以從源頭切掉利益驅動，希望臨床診療和各種灰色地帶進行徹底切割，因此我認為醫(yī)藥反腐的終局，其本質是一次價值觀的重塑，最終帶來生態(tài)的演變。越是出現(xiàn)了之前沒有的困難，越有改革的契機！

醫(yī)保是救命錢，是老百姓的基本保障。一些歷史遺留問題產品和安全無效藥，或者是治療價值不高的產品，如果通過扭曲的處方行為，導致藥物濫用，就會造成醫(yī)保資金巨大損失，多年反復檢查監(jiān)控下來，基本上醫(yī)生都是以臨床個體化需要作為解釋。

包括DRGs和DIP的強制推廣，非常多的醫(yī)生在實際診療過程中，會以患者種種的“特殊情況”為由，不入組或者突破DRG的限制進行自主用藥，有時以醫(yī)療安全或醫(yī)療價值為名義，但是無法否認里面可能摻雜著不可描述的東西！

這次醫(yī)藥反腐之后，如果能夠強力斬斷這種利益鏈條，對整個醫(yī)保資金的安全以及DRGs和DIP的順利實施將會發(fā)揮巨大的作用。沒有了利益驅動，無論是主任還是普通醫(yī)生，完全沒有必要冒著巨大的風險，還要硬著頭皮往前走了。

但是從另一個角度出發(fā)，如果醫(yī)院只是根據(jù)病人門診服務量或者手術治療服務量，給醫(yī)生結算薪酬，但單個的價值又不是特別高，再沒有了這塊利益驅動的話，有些醫(yī)生和主任甚至可能會選擇躺平，反正干多干少差別不大，多干多錯不如選擇不做，完成基本績效即可。我不是這個藥不開，我是什么藥都不開了！因此如何調動醫(yī)生的積極性，避免一些負面效果，也是管理層會考慮的問題之一。

器械在這五年已經從五千億多的市場規(guī)模上升到了一萬億，這也跟藥品零加成和集采有一定關系，因為醫(yī)院也需要創(chuàng)收，高附加值的手術與檢查方式的使用，會帶來器械的使用增加。

除了跨國企業(yè)之外，國內器械公司有一個特點，就是相對比較分散，雖然集采已經開始，但跟藥品的規(guī)模和力度仍然無法相比。市場集中度還是不夠，同時手術，有一個少數(shù)人就可以掌控大量資源的情況，有的器械廠商或者代理商只要做幾個地區(qū)甚至幾家醫(yī)院就可以活得很好。而大多數(shù)器械企業(yè)并不上市，規(guī)模也較小，因此這里面會有一些化整為零的方式，國內很多器械廠商反而是通過現(xiàn)金的方式支付的。因此在這一波環(huán)境下，如果不能嚴打現(xiàn)金轉化路徑，反而會形成一批漏網之魚。但是對上市或者擬上市的器械企業(yè)，此路不通！

說回到現(xiàn)金的問題，幾乎所有的企業(yè)都說現(xiàn)在醫(yī)生已經不接受賬戶打款等方式，并且還要退還，甚至錢還沒到他就要退了，相比來說如果是一個信封，好像收了就收了！所以有一些企業(yè)甚至想倒退二十年，回歸到從前的簡單粗暴方式！Dr.2認為，藥企如果再玩這個故事，那國家出了政策和指引，辛苦建立起來的整個合規(guī)體系和邏輯，就會完全崩潰，所以國家是不會讓這種情況發(fā)生的！

當這些企業(yè)還在如同發(fā)現(xiàn)新大陸一樣，欣喜的時候，那么請問這些現(xiàn)金是怎么提出來的呢？再深究就會發(fā)現(xiàn)，大量的現(xiàn)金其實是采用會議造假、編造證據(jù)鏈拜訪的方式，化整為零從下一級CSO，從小微、個人獨資企業(yè)和靈活用工平臺散出來的。換句話說，哪有單純的提現(xiàn)方式，多報點餐費，油錢和差旅能有幾個錢？

也就是說，你并沒有太多新鮮的方式規(guī)模獲取現(xiàn)金，而且就是現(xiàn)在嚴打的項目，難道你沒有考慮到這次最早曝光的廣西案例，就是通過會議造假的“回扣式支付”，如果從這里入手，反向清查企業(yè)會議造假套取現(xiàn)金的話，那對很多企業(yè)將是一個滅頂之災。

如果只是行賄受賄，那么涉及的量刑相對來說還是比較輕一些，如果是從造假會議再提現(xiàn)金的話，很清楚會涉及到虛開增值稅發(fā)票、洗錢、逃稅，這些起刑標準就完全不一樣了，?因為虛開增票、逃稅最高是可以判死刑的！當然從司法實踐的判例中看還不至于，可是行賄受賄出了問題，很多還能讓個人全部承擔，是他的個人行為，與企業(yè)無關，隨后企業(yè)善后好，可能給安家費讓他扛下來。三年兩載再弄個緩刑換一筆錢，他還能接受，但是如果是到了三大刑的情況，將會出現(xiàn)員工和公司的巨大博弈，這里的風險敞口是可怕的，一旦被內部人舉報，將是一個個災難，并且企業(yè)也沒有了防火墻。廣西的案子曝光就是代表內部舉報！

回歸現(xiàn)金模式就是企業(yè)把自己的命門放在對成千上萬的代表的信任上，人性從來就不可以考驗！

應該說MNC在這次反腐活動中受的影響相對來說是比較小的。

第一是因為他們在13年GSK事件之后，就開始全面的合規(guī)整改；第二個是受了集采的影響，他們一大批原來的普藥和傳統(tǒng)藥都在下降，一直在積極引進創(chuàng)新藥。

但他們仍然可能會在兩個地方跌倒，一個是在醫(yī)保這塊，會不會有騙保，惡意消費醫(yī)保的行為，如果同樣有這種情況，可能會對MNC下更重的處罰。另一個是MNC為了推廣理念所產生的大量講課費和會議贊助，這也是外企目前做得最多的方式，可能會受到一定的影響。

不過，從另外的角度來講，他們很有可能會受益。

在沒有了利益驅動的情況下，醫(yī)生很可能會愿意處方跨國藥企的產品，所以MNC，我的判斷是中性偏受益的。

臨床腫瘤藥物治療的一個核心是需要前置腫瘤基因檢測，但是由于競爭廠家眾多，大部分的治療都采用獨立實驗室或者跟醫(yī)院合辦實驗室方式去運轉，患者自費。所以非常多的腫瘤基因檢測公司是采用跟科室和醫(yī)生做強力綁定的方式推行業(yè)務的，相對高定價，然后形成一個比較完善的利益分配體系。因此反腐風暴來了之后很可能會導致一批動靜比較大的企業(yè)，被某一些主任、科室牽出來，受到比較強的監(jiān)管。如果費用不能夠給出去，醫(yī)生也就沒有動力去開高價檢查，反而可能會誘發(fā)一輪規(guī)?；驒z測企業(yè)的價格戰(zhàn)，用突出的性價比直接去拓展，跟藥品邏輯一樣，也會促進市場的集中！但因為這塊是患者自費的，所以相對來說現(xiàn)金可能更好提一些，特別是一些中小腫瘤基因檢測公司，很難完全去杜絕潛規(guī)則，監(jiān)管成本也比較高。

從嚴查的反腐方向中的措辭中有一條，是要嚴查醫(yī)生向院外開處方，指向定點藥房，既然是很明確指出的，說明其實國家已經注意到可能會有這樣的案例。

通過定點藥房、院外處方進行潛在的利益輸送，涉及的是醫(yī)生、科室，藥企、藥房四個維度，在未來的演化中Dr.2認為短期內，醫(yī)生可開可不開就不開了，在這種風口浪尖的時候是不會去冒險的。除非是必須治療的無法替代的藥物，從臨床效果出發(fā)，從患者利益出發(fā)，才會去做。

這種情況可能會持續(xù)一段時間，這樣對一批院邊藥房和DTP藥房，特別是中小型DTP藥房會是一個打擊。

因為他們很多拿不到主流的大品種，由于國藥、上藥、華潤這類大商業(yè)通過掌控院內配送渠道拿了很多的藥品總代，拿到大批有競爭力的新特藥和大品種的代理權，他們自己都有DTP藥房，所以顯然會先把大肉自己吃了，邊角地區(qū)沒有覆蓋到的，或者關系好的才會給你露一點。因此規(guī)模相對比較小或者沒有能力拿到大品種代理權的企業(yè)，只能靠一些其他的邊緣品種來去補充，因此小型DTP藥房和院邊藥店在這次反腐中一定會受傷。

但是從更長遠的角度來講，由于進院越來越困難，新藥上市也越來越多，特別是高價藥和注射用藥，院邊藥房和DTP藥房會變成特別重要的載體，對很多產品甚至是唯一重要的載體。

所以反腐再往下走一段時間，反而會推動整個院邊藥房和DTP藥房的發(fā)展，規(guī)模應該會比現(xiàn)在大很多，因為有臨床品種的被動擠出，再疊加創(chuàng)新藥的突飛猛進，他們沒得其他選擇。但是規(guī)模增加并不代表議價能力上升，這說到底還是一個苦生意，還要看甲方的顏色，還要去做醫(yī)生和代表的工作，處于產業(yè)鏈最末端！

這塊會迎來跨越式發(fā)展，當然未必完全與“反腐”有關，但肯定與患者自我意識覺醒和廠商推動患者獲益有關，特別是各種形式的創(chuàng)新支付，雖然之前被銀保監(jiān)會下令暫定了某些業(yè)務，不過從另一個角度來說，之所以可以做得這么大，還是有真需求在里面的，所以在合規(guī)的前提下，這塊業(yè)務應該還會卷土重來，甚至比之前還要大！

綜上所述，Dr.2認為，此次反腐可能將會和未來不斷深化的醫(yī)改緊密聯(lián)動，其終局很可能是一個重塑價值觀的過程，醫(yī)生，醫(yī)院和廠商都會不斷調整預期，也會改變市場多年的固有看法，憑什么有一些利益就不能觸碰？有一些方向就不能改動呢？未來一個更加廉潔高效，以患者為中心的醫(yī)療體系最終一定會實現(xiàn)，我們對此充滿信心！

本文作者：Dr.2，本文來源：珍立拍，原文標題：《醫(yī)藥反腐終局和生態(tài)演變：一次價值觀的重塑！》