（原標(biāo)題：骨科手術(shù)機(jī)器人的“最后一公里”：在爭(zhēng)議、思考、摸索中前行|聚焦）

(資料圖)

《科創(chuàng)板日?qǐng)?bào)》8月21日訊（記者 徐紅）“聽聽怎么融合”，就在2022世界機(jī)器人大會(huì)開幕的前一天晚上，有人在朋友圈分享了一條有關(guān)大會(huì)醫(yī)療機(jī)器人分論壇的消息，并同步寫下意味深長(zhǎng)的這幾個(gè)字。但實(shí)際上，對(duì)方并非某個(gè)心系產(chǎn)業(yè)發(fā)展的圈內(nèi)人，而是一位不折不扣的醫(yī)保人。

受到吸引，《科創(chuàng)板日?qǐng)?bào)》記者在第二天也準(zhǔn)時(shí)旁聽了整場(chǎng)直播，留意到該場(chǎng)分論壇的議題以骨科手術(shù)機(jī)器人為主，雖然規(guī)模不大，但卻吸引了數(shù)千人的圍觀。

這就是目前國(guó)產(chǎn)骨科手術(shù)機(jī)器人產(chǎn)業(yè)的縮影——

雖然這是一個(gè)全新的行業(yè)，但發(fā)展又超乎尋常地快速。從一只手也數(shù)得過來到兩雙手都不夠，去年以來入局企業(yè)激增；也沒有進(jìn)口替代的故事，國(guó)產(chǎn)企業(yè)手術(shù)量占超八成，已經(jīng)越過外資成為市場(chǎng)主流...

但是透過光環(huán)，對(duì)于這樣一個(gè)剛起步就直接按下加速鍵的行業(yè)來說，往往也是準(zhǔn)備不足的。政策還有待與產(chǎn)業(yè)形成更好的融合，面對(duì)仍不明朗的大環(huán)境，企業(yè)需要加速調(diào)整和適應(yīng)。因此，這對(duì)包括企業(yè)、政策制定者、甚至還有投資人在內(nèi)的參與各方都提出了更高的要求。

可以預(yù)期，未來國(guó)產(chǎn)骨科手術(shù)機(jī)器人的發(fā)展注定會(huì)在曲折與摸索中前行，在確定性足夠的同時(shí)，又面臨著極大的不確定性。

?“手術(shù)機(jī)器人醫(yī)生”的偏愛

眾所周知，醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步可以讓大眾享受到越來越好的醫(yī)療服務(wù)。而在智能外科的新時(shí)代，我們又能期待什么？

2020年1月6日，一位受重度骨關(guān)節(jié)炎困擾10余年的患者，接受了人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。與以往不同的是，這臺(tái)手術(shù)還迎來了一位特殊的助手—骨科手術(shù)機(jī)器人。這是我國(guó)首例機(jī)器人全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，也是“中國(guó)制造”膝關(guān)節(jié)手術(shù)機(jī)器人在臨床領(lǐng)域的首秀。

主持該臺(tái)手術(shù)的是北京協(xié)和醫(yī)院骨科主任醫(yī)師林進(jìn)教授。從醫(yī)37年，現(xiàn)在林進(jìn)教授不僅僅是一位資深骨科專家，他還是“手術(shù)機(jī)器人醫(yī)生”。

“現(xiàn)在幾乎所有的膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，我都會(huì)在機(jī)器人輔助下完成。就我所知，在國(guó)內(nèi)，目前每一臺(tái)手術(shù)都使用機(jī)器人的可能只有我一個(gè)人?！绷诌M(jìn)教授這樣向《科創(chuàng)板日?qǐng)?bào)》記者介紹“手術(shù)機(jī)器人醫(yī)生”的由來。

能將手術(shù)機(jī)器人融入到自己的日常診療工作中，源于他對(duì)這種新興醫(yī)療技術(shù)的肯定和看好?！霸谶^去的幾十年時(shí)間里，關(guān)節(jié)外科的發(fā)展可以說并沒有經(jīng)歷什么特別大的根本性變化。但是，或許從骨科手術(shù)機(jī)器人介入之后，可能就會(huì)出現(xiàn)質(zhì)的飛躍和顛覆性的變化，精準(zhǔn)化手術(shù)將真正成為現(xiàn)實(shí)?！彼f。

一個(gè)普遍的認(rèn)識(shí)是，有機(jī)器人參與的手術(shù)精準(zhǔn)化程度更高，能在更大的程度上減輕患者的痛苦，包括創(chuàng)傷更小、出血量更少以及更短的術(shù)后恢復(fù)周期等。

而對(duì)于骨科關(guān)節(jié)手術(shù)來說，機(jī)器人手術(shù)的好處還可以有更加具化的詮釋。以前面提到的那場(chǎng)首秀而言，傳統(tǒng)人工手術(shù)截骨3-11度的誤差范圍，在機(jī)器人手下可以直接縮減到1.5度以內(nèi)，而截骨矯形的毫厘偏差都可能對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)效果帶來關(guān)鍵性影響；手術(shù)時(shí)間減少40%，并且完整保護(hù)了周圍韌帶、血管等重要組織等。

除了這些以外，林進(jìn)教授同時(shí)認(rèn)為，中國(guó)醫(yī)療資源分布不均衡的現(xiàn)實(shí)，還賦予了手術(shù)機(jī)器人更重要的意義。

“中國(guó)每年需要開展近百萬例人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)，但關(guān)節(jié)外科醫(yī)生的數(shù)量卻十分短缺，大概只有6萬人左右，加上頂尖醫(yī)療資源主要集中在大城市的大三甲，這樣就會(huì)造成一個(gè)結(jié)果，就是很多患者得不到及時(shí)救治，等到就醫(yī)的時(shí)候，病情往往已經(jīng)發(fā)展到中末期，進(jìn)而增加治療的困難?！彼嬖V《科創(chuàng)板日?qǐng)?bào)》記者。

在這個(gè)時(shí)候，手術(shù)機(jī)器人又能做什么？一方面，它被認(rèn)為可以縮短醫(yī)生的學(xué)習(xí)曲線，迅速提高醫(yī)生的技術(shù)水平，“以前可能需要幾百臺(tái)手術(shù)的操練，但有了機(jī)器人，只要經(jīng)過數(shù)十臺(tái)手術(shù)的基礎(chǔ)訓(xùn)練，年輕醫(yī)生也可以成為專家”。

如此一來，一旦手術(shù)機(jī)器人可以下沉到二級(jí)或者二級(jí)以下的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，就有望在一定程度上緩解醫(yī)療資源不均衡的壓力，以及患者的就醫(yī)難問題。

另一方面，除了常規(guī)病人，對(duì)于那些翻修、關(guān)節(jié)畸形等復(fù)雜疑難病例，隨著機(jī)器人的不斷更新優(yōu)化，未來同樣有望借助手術(shù)機(jī)器人技術(shù)達(dá)到更好的治療效果。

事實(shí)上，在國(guó)投招商生命科學(xué)投資團(tuán)隊(duì)聯(lián)席負(fù)責(zé)人、董事總經(jīng)理肖治看來，也正是因?yàn)檎J(rèn)同手術(shù)機(jī)器人的價(jià)值，是未來骨科行業(yè)的發(fā)展方向，因此不管是一級(jí)還是二級(jí)，資本市場(chǎng)對(duì)此都不惜關(guān)注和熱情。

待提升的市場(chǎng)認(rèn)知度與技術(shù)價(jià)值

但是，不可否認(rèn)的是，像林進(jìn)教授這樣的手術(shù)機(jī)器人的堅(jiān)定鐵粉還是少數(shù)。在臨床上，手術(shù)機(jī)器人面對(duì)更多的還是來自患者及醫(yī)生的懷疑及抗拒，因此推廣依然困難重重。

“機(jī)器人手術(shù)能有100%的把握嗎？如果出現(xiàn)意外怎么辦？不放心，還是讓林主任來做?！?/p>

“機(jī)器人手術(shù)普及之后，還用得著大夫嗎？”骨科手術(shù)機(jī)器人剛剛進(jìn)入臨床手術(shù)，就遭受了這樣那樣的質(zhì)疑。

“還有醫(yī)生會(huì)比較保守，覺得對(duì)自己的技術(shù)水平有信心，并不需要手術(shù)機(jī)器人的輔助?！币晃黄髽I(yè)人士告訴《科創(chuàng)板日?qǐng)?bào)》記者。

因此，雖然在近些年，醫(yī)院、醫(yī)生、患者對(duì)骨科手術(shù)機(jī)器人手術(shù)的認(rèn)知程度都有了很大提升，但要達(dá)到較為理想的狀態(tài)尚需時(shí)間。而據(jù)林進(jìn)教授進(jìn)一步指出，醫(yī)生和患者沒有足夠多的接觸手術(shù)機(jī)器人的機(jī)會(huì)，是出現(xiàn)這種情況的一個(gè)重要原因。

“因?yàn)樯鲜挟a(chǎn)品有限，醫(yī)生能夠接觸到手術(shù)機(jī)器人的機(jī)會(huì)基本來自臨床試驗(yàn)，而這樣的醫(yī)生還是以來自大三甲居多。所以，哪怕能用上手術(shù)機(jī)器人了，也只在一部分手術(shù)中使用。10臺(tái)手術(shù)中有3、5臺(tái)加入機(jī)器人操作，那可能就算多的了。”他說。?

不過，隨著越來越多產(chǎn)品的獲批，更多入局者的加入對(duì)臨床和市場(chǎng)教育而言會(huì)是利好。

據(jù)《科創(chuàng)板日?qǐng)?bào)》記者統(tǒng)計(jì)，在今年上半年，有多達(dá)10款以上的手術(shù)機(jī)器人產(chǎn)品獲批。其中骨科關(guān)節(jié)手術(shù)機(jī)器人是獲批最多的一類產(chǎn)品，此前國(guó)內(nèi)僅有美國(guó)史賽克公司的MAKO手術(shù)機(jī)器人，但今年上半年又新增至少5款獲批產(chǎn)品。

圖|今年以來已獲批的手術(shù)機(jī)器人（不完全統(tǒng)計(jì)）

但更多獲批產(chǎn)品同樣也意味著更多競(jìng)爭(zhēng)，尤其是這些產(chǎn)品如果差異不足、同質(zhì)化嚴(yán)重的話。?

正如山藍(lán)資本創(chuàng)始及執(zhí)行合伙人劉道志博士向記者指出的那樣：現(xiàn)在市場(chǎng)上的骨科手術(shù)機(jī)器人大部分還是導(dǎo)航手術(shù)機(jī)器人，即只具備比較基礎(chǔ)的導(dǎo)航和定位的功能，“同時(shí)站在臨床的角度看，這些骨科手術(shù)機(jī)器人參與手術(shù)的程度還有很大提升空間”。?

據(jù)《科創(chuàng)板日?qǐng)?bào)》記者了解，關(guān)節(jié)置換手術(shù)較為復(fù)雜，以全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)為例，其手術(shù)操作包括股骨頸截骨、髖臼磨銼、髖臼假體植入、股骨髓腔開口等八個(gè)環(huán)節(jié)，但目前國(guó)內(nèi)外的大多數(shù)手術(shù)機(jī)器人的機(jī)械臂僅能參與其中的三個(gè)環(huán)節(jié)—髖臼磨銼、髖臼假體植入及復(fù)位測(cè)試，并不能完成一臺(tái)完整的全流程的智能全髖關(guān)節(jié)機(jī)器人手術(shù)。

“而一臺(tái)好的機(jī)器人產(chǎn)品是手術(shù)的每一步操作都能輔助醫(yī)生，即全流程輔助手術(shù)?！眲⒌乐静┦勘硎?。?

“因此我認(rèn)為，現(xiàn)有的各家產(chǎn)品都只是具備了骨科手術(shù)機(jī)器人平臺(tái)的基本框架，可以稱之為1.0版本。未來誰能跑得出來？可能還需要看誰能和臨床結(jié)合得更好，以及在手術(shù)過程的參與度更深?！彼f。

值得一提的是，持有這種認(rèn)識(shí)的還不只是投資人。就在這一次的世界機(jī)器人大會(huì)上，同樣有嘉賓再次提及該問題。另外，據(jù)記者了解，就骨科手術(shù)機(jī)器人技術(shù)現(xiàn)狀和物價(jià)政策等問題，近期國(guó)家醫(yī)保局正在展開密集調(diào)研。

因此，手術(shù)機(jī)器人是否具有真正的技術(shù)和臨床價(jià)值，很可能會(huì)是未來政策制定部門做決策時(shí)考慮的因素之一。而企業(yè)若不能加速產(chǎn)品迭代更新，或許也會(huì)大大增加后續(xù)的商業(yè)化落地難度。

最后一公里的變數(shù)

雖然在概念階段手術(shù)機(jī)器人就已經(jīng)享受到了資本的熱度，但其技術(shù)價(jià)值最終還是要通過經(jīng)濟(jì)價(jià)值來體現(xiàn)。隨著產(chǎn)品的上市及商業(yè)化的開啟，如何在業(yè)務(wù)上達(dá)到一個(gè)新的高度，成為擺在企業(yè)面前的最大難題，也是很多投資人關(guān)心所在。

而如果回過頭去看，就會(huì)發(fā)現(xiàn)諸如“醫(yī)生和患者對(duì)機(jī)器人手術(shù)的認(rèn)識(shí)還不夠”，“機(jī)器人產(chǎn)品同質(zhì)化競(jìng)爭(zhēng)嚴(yán)重”這些，還不足以道盡前路艱難。對(duì)于企業(yè)來說，“最后一公里”的支付問題其實(shí)才是最大的變數(shù)。

“我們是2017年投的天智航，到現(xiàn)在差不多有5年多，到了最后一公里要收獲摘果子了，結(jié)果發(fā)現(xiàn)哪怕是最后一公里，后面也還有很長(zhǎng)的路要走。最后一公里似乎又變成了第一公里?！痹谝粓?chǎng)圓桌分享中，肖治發(fā)出了這樣的感慨，也道出了很多人的心聲。

所謂最后一公里，可以簡(jiǎn)單理解為醫(yī)療產(chǎn)品進(jìn)入醫(yī)院，獲得臨床使用，以及納入醫(yī)保支付的過程。這個(gè)過程往往耗時(shí)較長(zhǎng)，需要完成申請(qǐng)物價(jià)編碼，進(jìn)入醫(yī)院收費(fèi)目錄等一系列工作。同時(shí)，醫(yī)院采購(gòu)大型醫(yī)療設(shè)備的流程也會(huì)比較長(zhǎng)，包括需要取得主管部門發(fā)放的配置證等。因此，醫(yī)療產(chǎn)品的最后一公里甚至有可能要花上數(shù)年時(shí)間才能走通。

“就像我們，產(chǎn)品是今年4月獲批的，但到現(xiàn)在只有一家醫(yī)院真正開始使用?！庇衼碜怨强脐P(guān)節(jié)機(jī)器人企業(yè)的業(yè)內(nèi)人士告訴記者。

然而，面對(duì)最后一公里，讓企業(yè)倍感焦灼的還不是這些已知事實(shí)，國(guó)家醫(yī)保支付改革帶來的政策不確定性和不明朗才是。

進(jìn)入2015年以后，國(guó)家醫(yī)?；鸸芾黹_始向“控費(fèi)”與“精細(xì)化管理”過渡。在2018年底啟動(dòng)的藥品與高值耗材的國(guó)家集中帶量采購(gòu)，以及DRG（Diagnosis Related Group，按病種付費(fèi)）支付方式改革是其中兩項(xiàng)重要工作。

而這兩項(xiàng)政策預(yù)計(jì)也將深深影響骨科手術(shù)機(jī)器人行業(yè)的未來發(fā)展。

一方面，國(guó)家醫(yī)保局、衛(wèi)健委于2022年3月底發(fā)布了《關(guān)于國(guó)家組織高值醫(yī)用耗材（人工關(guān)節(jié)）集中帶量采購(gòu)和使用配套措施的意見》（簡(jiǎn)稱《意見》）?！兑庖姟穼?duì)關(guān)節(jié)置換手術(shù)機(jī)器人的收費(fèi)原則作出規(guī)定，包括要求不單獨(dú)設(shè)立收費(fèi)項(xiàng)目，以傳統(tǒng)手術(shù)價(jià)格為基礎(chǔ)按比例加收等。?

據(jù)專家及業(yè)內(nèi)人士解讀，該《意見》出臺(tái)的核心是為了鞏固人工關(guān)節(jié)國(guó)家?guī)Я坎少?gòu)的成果，但對(duì)于關(guān)節(jié)手術(shù)機(jī)器人來說，《意見》雖還沒有給出明確的細(xì)則，卻已經(jīng)釋放出一個(gè)信號(hào)，機(jī)器人手術(shù)的手術(shù)費(fèi)價(jià)格在未來很可能被設(shè)置天花板。

與此同時(shí)，在DRG支付方式改革推開之后，市場(chǎng)還有另一層擔(dān)憂，認(rèn)為類似于手術(shù)機(jī)器人這樣的高價(jià)值創(chuàng)新技術(shù)，如果也按照DGR方式支付，被控費(fèi)的可能性或許會(huì)更大。

但是在今年7月中，北京市醫(yī)保局開了一條口子，發(fā)布一項(xiàng)DRG除外支付辦法，明確創(chuàng)新藥、創(chuàng)新醫(yī)療器械、創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目可以不按DRG方式支付（也稱“除外支付機(jī)制”），單獨(dú)據(jù)實(shí)支付。由于認(rèn)為該政策是對(duì)創(chuàng)新技術(shù)的支持，當(dāng)日A股醫(yī)藥板塊還出現(xiàn)大漲。

事實(shí)上，據(jù)《科創(chuàng)板日?qǐng)?bào)》記者了解，盡管北京是首個(gè)官宣除外支付機(jī)制的城市，但它并非唯一一個(gè)，“有不少城市都在探索?！庇辛私膺M(jìn)展的知情人士告訴記者。

值得一提的是，在歡欣之余，業(yè)界也不乏冷靜的聲音：雖然創(chuàng)新技術(shù)可以不跟DRG走，但“創(chuàng)新技術(shù)”到底該怎么定義？在醫(yī)保部門眼里，骨科手術(shù)機(jī)器人的價(jià)值到底有多大？這些都還是疑問。

而從北京市醫(yī)保中心主任鄭杰的解釋來看，實(shí)際上不管是跟DRG走，還是不跟DRG走，未來“偽創(chuàng)新”可能都將很難混水摸魚。

“我們會(huì)進(jìn)行專業(yè)論證，邀請(qǐng)臨床和藥學(xué)專家論證你這個(gè)創(chuàng)新藥和創(chuàng)新器械是不是真的有意義，真的契合臨床發(fā)展需要。我相信我們的專家一定會(huì)火眼金睛，把那些糟粕去掉。所以DRG是一塊試金石，可以幫助我們的企業(yè)和產(chǎn)業(yè)回歸正確的價(jià)值觀，以質(zhì)量為榮?！编嵔苤魅卧跁?huì)上表示。

在醫(yī)改的指揮棒之下，手術(shù)機(jī)器人行業(yè)到底該何去何從？對(duì)此中國(guó)社會(huì)科學(xué)院姚宇教授也有著自己的思考。他指出，中國(guó)醫(yī)療手術(shù)機(jī)器人產(chǎn)業(yè)成功的關(guān)鍵，不僅僅取決于技術(shù)研發(fā)企業(yè)的努力，還會(huì)在很大程度上受到中國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系改革的方向與進(jìn)展的影響。

“因此，照搬外國(guó)手術(shù)機(jī)器人產(chǎn)業(yè)發(fā)展路徑不再可取?！彼J(rèn)為。

有趣的是，在是否應(yīng)該復(fù)制國(guó)外經(jīng)驗(yàn)這個(gè)問題上，《科創(chuàng)板日?qǐng)?bào)》記者注意到，業(yè)界的分歧并不少。

比如當(dāng)有人認(rèn)為，參照國(guó)外成功的達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人和MAKO關(guān)節(jié)機(jī)器人，手術(shù)機(jī)器人應(yīng)首選“機(jī)器人+耗材”的商業(yè)模式，也就是做封閉系統(tǒng)，設(shè)備和耗材都使用同一廠家產(chǎn)品。

但林進(jìn)教授卻并不贊同，他認(rèn)為可以配套任何品牌假體的開放式手術(shù)機(jī)器人才是臨床真正所需。

“如果醫(yī)院買了你這個(gè)產(chǎn)品，只能配套使用你的假體，這個(gè)成本得有多高？從臨床的角度看，手術(shù)機(jī)器人平臺(tái)肯定是兼容性越高越好?！彼f。

孰對(duì)孰錯(cuò)，或許只有時(shí)間才能給出最后的答案。但對(duì)于即將起跑而前路仍有太多未知的骨科手術(shù)機(jī)器人產(chǎn)業(yè)來說，這樣的思考和爭(zhēng)論可能就是前行的動(dòng)力。

關(guān)鍵詞：